Fellowship Application Fellowship Application First name Last name Current professional position مؤسسة دولة أفغانستانAland Islandsألبانياالجزائرساموا الأمريكيةأندوراأنغولاأنغيلاالقارة القطبية الجنوبيةأنتيغوا وبربوداالأرجنتينأرمينياأروباأسترالياالنمساأذربيجانجزر البهاماالبحرينبنغلاديشبربادوسبيلاروسيابلجيكابليزبنينبرمودابوتانبوليفياBonaire, Sint Eustatius and Sabaالبوسنة والهرسكبوتسواناBouvet IslandالبرازيلBritish Indian Ocean Territoryبرونايبلغاريابوركينا فاسوبورونديCôte d'Ivoireكمبودياالكاميرونكنداالرأس الأخضرجزر كايمانجمهورية افريقيا الوسطىتشادشيليالصينChristmas IslandCocos (Keeling) Islandsكولومبياجزر القمرالكونغوCook Islandsكوستا ريكاكرواتياكوباCuracaoقبرصالجمهورية التشيكيةالدنماركجيبوتيدومينيكاجمهورية الدومينيكانتيمور الشرقيةالاكوادورمصرالسلفادورغينيا الإستوائيةإريترياإستونياأثيوبياFalkland Islands (Malvinas)Faroe Islandsفيجيفنلندافرنساغيانا الفرنسيةبولينيزيا الفرنسيةFrench Southern Territoriesالجابونغامبياجورجياألمانياغاناجبل طارقاليونانالأرض الخضراءغريناداGuadeloupeغوامغواتيمالاGuernseyغينياغينيا بيساوغياناهايتيHeard Island and McDonald IslandsHoly Seeهندوراسهونج كونجهنغارياأيسلنداالهندإندونيسياإيرانالعراقأيرلنداIsle of ManإسرائيلإيطالياجامايكااليابانJerseyالأردنكازاخستانكينياكيريباتيKosovoالكويتقيرغيزستانلاوسلاتفيالبنانليسوتوليبيرياليبياليختنشتاينليتوانيالوكسمبورغMacaoمقدونيامدغشقرملاويماليزياجزر المالديفماليمالطاجزر مارشالMartiniqueموريتانياموريشيوسMayotteالمكسيكميكرونيزيامولدوفاموناكومنغولياالجبل الأسودمونتسيراتالمغربموزمبيقميانمارناميبياناورونيبالهولنداNew CaledoniaنيوزيلندانيكاراغواالنيجرنيجيرياNiueNorfolk Islandكوريا الشماليةجزر مريانا الشماليةالنرويجسلطنة عمانباكستانبالاوفلسطينبنمابابوا غينيا الجديدةباراجوايبيروفيلبينيPitcairnبولنداالبرتغالبورتوريكودولة قطرReunionرومانياروسياروانداSaint BarthelemySaint Helena, Ascension and Tristan da Cunhaسانت كيتس ونيفيسالقديسة لوسياSaint Martin (French part)Saint Pierre and Miquelonسانت فنسنت وجزر غرينادينسامواسان مارينوسان تومي وبرينسيبيالمملكة العربية السعوديةالسنغالSerbiaسيشيلسيرا ليونسنغافورةSint Maarten (Dutch part)سلوفاكياسلوفينياجزر سليمانالصومالجنوب أفريقياSouth Georgia and the South Sandwich Islandsكوريا الجنوبيةجنوب السودانإسبانياسيريلانكاالسودانسورينامSvalbard and Jan MayenسوازيلاندالسويدسويسراسورياتايوانطاجيكستانتنزانياتايلاندTimor-LesteتوجوTokelauتونغاترينداد وتوباغوتونسديك رومىتركمانستانTurks and Caicos Islandsتوفالوأوغنداأوكرانياالإمارات العربية المتحدةالمملكة المتحدةالولايات المتحدةUnited States Minor Outlying Islandsأوروغوايأوزبكستانفانواتومدينة الفاتيكانفنزويلافيتنامجزر العذراء البريطانيةجزر فيرجن الأمريكيةWallis and FutunaWestern Saharaاليمنزامبيازيمبابوي تواصل بالبريد الاكتروني Number of years as EACH member (a minimum of 6 does not have to be consecutive) Biographical statement Please include any relevant achievements in relation to healthcare communication. (Maximum of 250 words) Word count: Contribution to EACH يصل Years in post (eg 2016 – 2021) يعلم Years in post (eg 2016 – 2021) خَوخ Years in post (eg 2016 – 2021) اللجنة الاستشارية Years in post (eg 2016 – 2021) Special Interest Group Years in post (eg 2016 – 2021) EACH periodic committee membership/participation Below please indicate the years of your involvement/participation on any of the following committees. ICCH planning committee Years (eg year of conference) Forum planning committee Years (eg year of conference) Summer school planning committee/facilitator Years (eg year of conference) ICCH/Forum abstract reviewer Years (eg year of conference) Senior in Pairing with Colleagues initiative Years (eg year of conference) Member of Expert Jury for EACH Awards Poster بحث تعليم Other (please describe)Other (please describe) Poster Years (eg year of conference) بحث Years (eg year of conference) Teaching Award Years (eg year of conference) Description of your contributions to EACH projects, products and dissemination activities: Please describe your contributions to EACH projects, products and dissemination activities – use as much space as needed. (Note – some of these contributions may be in your capacity as a standing EACH committee member). To add the series of questions for an additional activity (up to a maximum of five), please click the toggle on, after the detailed description field. Activity 1 Name/description of project, product, activity and your role in it (Maximum of 300 words) Word Count: Which committee if applicable, was this activity related to? Dates of contribution Who would be best to comment on your involvement in this activity? eg sub-committee, chair, project lead etc. (Please include their email address.) To complete the questions in respect of a second activity, please click to toggle on. Toggle 2 Activity 2 Name/description of project, product, activity and your role in it (Maximum of 300 words) Word count: Which committee if applicable, was this activity related to? Dates of contribution Who would be best to comment on your involvement in this activity? eg sub-committee, chair, project lead etc. (Please include their email address.) To complete the questions in respect of a third activity, please click to toggle on. Toggle 3 Activity 3 Name/description of project, product, activity and your role in it (Maximum of 300 words) Word Count: Which committee if applicable, was this activity related to? Dates of contribution Who would be best to comment on your involvement in this activity? eg sub-committee, chair, project lead etc. (Please include their email address.) To complete the questions in respect of a fourth activity, please click to toggle on. Toggle 4 Activity 4 Name/description of project, product, activity and your role in it (Maximum of 300 words) Word Count: Which committee if applicable, was this activity related to? Dates of contribution Who would be best to comment on your involvement in this activity? eg sub-committee, chair, project lead etc. (Please include their email address.) To complete the questions in respect of a fifth activity, please click to toggle on. Toggle 5 Activity 5 Name/description of project, product, activity and your role in it (Maximum of 300 words) Word count: Which committee if applicable, was this activity related to? Dates of contribution Who would be best to comment on your involvement in this activity? eg sub-committee, chair, project lead etc. (Please include their email address.) Candidate Letter of Application Please upload a word document or pdf of a 1 page single spaced application letter briefly describing the reasons why you should qualify for the Fellowship and highlighting your most substantive contributions to EACH. You should include in your letter any contributions you have made which progress the EACH aims. أسقط ملفًا هنا أو انقر للتحميل اختر ملف الحد الأقصى لحجم الملف: 2MB Additional comments Additional comments (if needed) (Maximum of 300 words) Word count If awarded, are you happy to have your name included on the EACH Fellowship webpage? * نعم لا I hereby declare that all the information contained in this application is true and correct, and if successfully awarded EACH Fellowship, I guarantee will maintain ethical and professional standards and not bring the Association into disrepute. إذا كنت إنسانًا، فاترك هذا الحقل فارغًا. يُقدِّم
Arabic 
English 
Danish 
Dutch 
French 
German 
Spanish